清除体内正常的淋巴细胞，消除免疫抑制因素，创造一个有利于CAR-T细胞扩增的免疫微环境。

另外，许多药物也已被用于清淋预处理，包括依托泊苷和苯达莫司汀等。

全血细胞减少 

化疗后第7-10天，患者的血细胞包括中性粒细胞、血红蛋白、血小板等均在逐渐下降。此时护理须注意：‍

①血小板下降

当血小板<50x109/L，使用软毛牙刷进行刷牙，预防牙龈出血；动作轻柔，避免磕碰。

当血小板<20x109/L，绝对卧床休息，预防跌倒、坠床。观察皮肤有无出血点，淤血，瘀斑等；不揉眼睛，不抠挖鼻孔，预防出血。

②血红蛋白下降

随着血红蛋白的下降，患者常表现乏力，食欲减退，此时需要关注患者主诉。家属在旁陪护，避免发生跌倒，坠床。

③中性粒细胞下降

预防感染

中性粒细胞<0.5x109/L，启用无菌层流床。此时患者需要消毒饮食，并做好基础护理。

基础护理指导：

口腔护理

进食后，先用温水漱口，再用氯已定、碳酸氢钠交替漱口，按以下三部曲：

一含：将20ml漱口水含于口中；

二漱：鼓腮连续10次，使漱口液充分冲击两侧颊部和两侧牙齿缝隙；用舌头当一个软毛牙刷，舌尖反复舔砥两侧颊部，有顺序地逐个舔砥牙齿和上腭、口腔底部前端；张口仰头含漱，通过液体振荡冲刷颊部、口腔底部、咽部扁桃体等隐蔽处；

三分钟：按上述步骤反复多次进行，连续三分钟。

注意：如口腔红肿疼痛，请立即告知护士。

肛周护理

每晚或便后用稀释碘伏水、高锰酸钾温水坐浴15分钟，水温不宜太烫。

方法：将坐浴架移至床旁，将臀部全部浸入溶液中，身体前倾45°，可趴在床边。

养成定时排便的习惯，如出现便秘、粪便干硬时，不可过度用力排便，以免损伤肛周黏膜。

可遵医嘱口服乳果糖，麻仁润肠丸或外用开塞露、甘油灌肠剂等辅助通便。

个别患者化疗后会出现腹泻，排便次数增多，容易刺激肛周黏膜。此时关注排便颜色及肛周黏膜情况，做好肛周护理。

中性粒细胞低下时，还需要做好眼睛、鼻腔护理，不要用手揉眼睛，抠挖鼻孔。

细胞输注分为：

1. 袋装细胞制剂：静脉滴注。

2.针剂细胞制剂：缓慢静脉推注。

提前30分钟建立静脉通路，给予抗过敏药物，心电监护；

两名医护人员共同至床旁进行细胞输注，过程中严格无菌操作，并严密监测病情；

输注后心电监护1小时；

回输后严密监测体温变化，有异常情况及时报告医务人员；

如患者输注的是复苏后细胞，因冷冻液中的二甲基亚砜，呼出的气体会有一种熟玉米的气味。输注过程中，可将床头摇高20-30度，指导患者鼻呼吸，嘴呼气，促进排泄物的挥发。

短期（输注至+28天）并发症

CRS、ICANS、感染、肿瘤溶解综合征

中期（+28天至+100天）并发症

感染、CRS、B细胞再生障碍、低丙球蛋白血症、乙肝病毒再激活、移植物抗宿主病

晚期（+100天至长期随访）并发症

长期血细胞减少、低丙种球蛋白血症、感染、第二肿瘤

CRS是CAR-T细胞接触带有肿瘤抗原的细胞后大量增殖，并对肿瘤细胞大量杀伤，在此过程中产生一系列细胞因子，形成细胞因子风暴，对患者身体造成系列性相关损害的综合征。

CRS发生率30~100%，3级到4级CRS发生率介于10~30%。CRS临床表现多样，主要表现如下图：

其中常见不良反应：发热、低血压、低血氧、肿瘤压迫症状等。

①高热的护理

发热是 CRS 最早的临床表现，常发生在输注细胞后的第7天（0-14d），可持续1-10天。

护理要点：

密切监测患者体温变化，当体温≥37.5℃时应立即汇报医生，遵医嘱给予退热药物，可使用冰帽，冰袋物理降温，物理降温需关注患者主诉，防止冻伤。

退热过程中，患者大量出汗，嘱患者多饮水。关注血压，预防血容量不足。

遵医嘱抽取血标本，排除感染性发热。

注意：不要私自口服降温药物。

②低血压的护理

关注患者主诉，如有头痛，头晕及时告知护士。

如患者改变体位宜缓，幅度宜小，做好三个30s，卧位向坐位过度停30s,在床边坐30s，站立时扶固定物站30s；避免突然猛起，猛坐，以防跌倒。

在患者退热期注意出汗情况，及时补充电解质和水分，防止低血容量引发的低血压。

准确记录出入量，了解患者出入是否平衡。

③低血氧的护理

严密监测患者血氧指标；

听取患者主诉，如患者有胸闷，气促，憋气，立即告知医生；

保持患者呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%以上；

轻度缺氧患者给予鼻导管吸氧；中度缺氧患者给予面罩吸氧；给氧效果不佳者可给予高流量、呼吸机辅助呼吸。

④肿瘤病灶水肿的护理  

肿瘤病灶水肿是CART细胞回输后肿瘤病灶发生一过性炎性水肿的反应。一般在CART细胞回输后3-5d，持续7-10d。

护理要点：

1.了解患者肿瘤侵犯部位；

2.准确记录出入量，便于精准治疗；

3.关注患者焦虑情绪，给予耐心安抚，减轻心理不适；

4.患者诉疼痛等不适，及时告知医护，对症处理。

ICANS 是CAR-T 细胞输注第二常见不良反应，发生率报道不一（12%-55%）。

常发生CAR-T 细胞输注后 6 天（1-34 天），临床多见 CRS 消退的同时或之后,持续时间通常 2-9 天。

主要表现为头痛、失语、震颤、肌肉痉挛、幻觉、意识水平改变、认知功能受损、运动减弱、癫痫或脑水肿等。

护理要点：

①意识观察：当大脑高级神经中枢功能受损时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。

医护每日进行ICE的评分，询问患者年、月。所在城市及医院名称；让患者说出物品的名称，比如闹钟，钢笔和按钮；遵循指令 ，如伸出两个手指、闭眼睛和伸舌头；写一个完整的句子；以10为间隔，从100倒数到1。从而了解患者的认知功能是否正常。

②癫痫发作的处理

癫痫发作的先兆期：患者可能会出现眩晕，心悸，身体局部抽动，不真实感等。当患者出现这些症状时要及时告知医护人员。

注意患者输注CAR-T细胞后，将压舌板放到触手可及处。

癫痫抽搐发作期：患者会突发神志不清，牙关紧闭，身体僵直，此时要正确使用压舌板，从患者臼齿放入，避免舌后坠，舌咬伤。

发生抽搐立即通知医护，由医护给予紧急处理。

通过锻炼可以让身体保持更好的状态，也更有利于病情的康复。

血项正常，可下地活动的患者，鼓励每日进行散步、打太极等有氧运动。

对于卧床或使用层流床的患者，可进行上臂运动，运动时从两侧伸臂，双手从头接触到耳，反复3次；下肢运动为患者取卧位，屈伸腿部并抬高至60°后放下，重复5次后换腿动作。

锻炼时间：建议每日4次，每次20-30分钟，具体以身体感觉不劳累为主。

03

CAR-T治疗主要针对复发难治血液病患者，患者反复经历多次放、化疗未缓解，容易出现消极、悲观的心理。且对治疗效果及相应并发症不太确定，容易出现缺乏信心的心理。此时，需要密切观察患者的情绪变化。多安抚和鼓励。增强其治疗信心，消除悲观、紧张、焦虑情绪，以积极乐观的心态配合治疗。